Bize ulaşın
T.C. [İLGİLİ MAHKEME ADI] MAHKEMESİ HAKİMLİĞİ’NE
DOSYA NO: [İlgili dosya numarası]
MUVAFAKATNAME
Adı Soyadı: [Adınız ve Soyadınız]
T.C. Kimlik No: [T.C. Kimlik Numaranız]
Adres: [Açık adresiniz]
Ben, yukarıda bilgileri bulunan [Adınız ve Soyadınız], [Mahkemenin adı ve dosya numarası] sayılı dosya kapsamında adli kontrol tedbiri uygulanmakta olan bir şahıs olarak, belirtilen adli kontrol yükümlülüğüne riayet etmekteyim.
Ancak, aşağıda belirtilen işlem/sebep kapsamında muvafakat vermem gerektiğinden, bu belge ile aşağıdaki hususları onayladığımı ve muvafakat verdiğimi beyan ederim.
- Muvafakat Konusu:
[Örneğin, “Yurt dışına çıkışım için muvafakat veriyorum” ya da “Beni temsilen üçüncü kişilere [belirtilen işlem] konusunda muvafakat veriyorum” gibi spesifik bir konu yazılmalı.] - Muvafakatın Kapsamı:
[Muvafakatın detaylı açıklaması yapılmalı. Örneğin, “Sadece belirtilen tarihler arasında geçerli olacak bir muvafakat veriyorum” ya da “Sınırlı bir işlemle ilgili olarak muvafakat veriyorum” gibi.] - Adli Kontrol Tedbirlerine Uygunluk:
Adli kontrol tedbirlerime uygun şekilde, belirtilen işlemin yapılabilmesi için mahkemenizin onayını talep etmekteyim. Adli kontrol yükümlülüğümün devam ettiğini ve gerekli şartlara uyduğumu taahhüt ederim.
Bu muvafakatname, belirtilen şartlarla sınırlı olup, başka bir işlem veya sebep için geçerli değildir. Muvafakat verdiğim işlemler yukarıda açıkça belirtilmiştir.
SONUÇ VE TALEP:
Yukarıda belirtilen işlem için muvafakat verdiğimi ve adli kontrol yükümlülüklerimle ilgili gerekli tedbirlerin alınmasını saygılarımla arz ederim.
Tarih:
[Adınız Soyadınız]
[İmzanız]
Ekler:
- Gerekli belgeler (Eğer gerekli ise, örneğin işlemle ilgili belgeler.)
Bu dilekçe örneği, genel bir muvafakatname şablonu sunmaktadır. Dilekçeyi somut olayınıza göre uyarlamanız ve ilgili mahkemenin iznini gerektiren durumlar için kullanılmasını sağlamanız önemlidir. Bu dilekçe örneği, genel bilgilendirme amacıyla hazırlanmış olup, her somut olayın kendine özgü koşulları dikkate alınmadan hazırlanmıştır. Dilekçenin kullanımı sonucunda doğabilecek herhangi bir hukuki sorumluluk kabul edilmemekte olup, profesyonel hukuki danışmanlık alınması tavsiye edilir.